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みうら海王丸 利用者名簿

下の表に必要事項をご入力のうえ、プリントアウトし乗船当日にみうら海王にご提出ください。
名簿にご記入のない方は、乗船できません。見学の方も、必ず一人一人記入して下さい。

乗船日 (半角でご入力ください)
No. 氏名 ふりがな 性別 年齢 郵便番号 住所 電話番号 緊急時の連絡先
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※遊漁船業者には法令に基づき、利用者名簿を備え置き、氏名、住所等を記載し、保存することが求められています。
※この名簿に記載の個人情報は、みうら海王の顧客情報として管理・使用する以外、他の目的に使用しません。

関東唯一の海上釣堀・みうら海王 TEL 046-880-0505

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